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Grado di raccomandazione SIGN 1. Nel paziente oncologico in fase avanzata di malattia, con dolore di diversa etiologia, la somministrazione di FANS e paracetamolo dovrebbe essere effettuata per periodi limitati e con attenzione ai possibili effetti collaterali.

Ogni lettera indica la fiducia nellintero corpo delle evidenze valutate che sostengono la raccomandazione; NON riflettono sempre limportanza clinica della raccomandazione e NON sono sinonimo della forza della raccomandazione clinica Limpatto di prostatite a causa della bolla di raccomandazione SIGN A. Alla maggioranza dei pz. Trend positivo del risultato ma con possibilit di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno.

Implica una discussione approfondita con il pz. Trend negativo del risultato ma con possibilit di incertezza nel bilancio tra beneficio e danno. Alla maggioranza dei pz con le caratteristiche definite nella raccomandazione NON deve essere offerto lintervento.

Rischio di bias basso. Rischio di bias molto basso, probabilit molto bassa di fattori confondenti, elevata probabilit di relazione causale tra intervento e effetto. Rischio di bias basso, bassa probabilit presenza fattori di confondimento, moderata probabilit di relazione causale tra intervento e effetto. Epidemiologia 1. In particolare, il numero di nuovi casi atteso negli Stati Uniti per il era pari a Nei paesi della Comunit Europea, il limpatto di prostatite a causa della bolla dincidenza del carcinoma prostatico standardizzato per et di limpatto di prostatite a causa della bolla casi per Nel erano attesi circa Il carcinoma prostatico ha mostrato negli ultimi decenni una costante tendenza allaumento, particolarmente intorno agli anniin concomitanza con la maggiore diffusione del test del PSA quale strumento per la diagnosi precoce dei casi prevalenti.

A partire dal il trend di incidenza si moderatamente attenuato, specie tra i 50 e i 60 anni. Coerentemente a ci, atteso un moderato e costante aumento anche per i prossimi decenni, con unincidenza stimata di circa Nel nel nostro Paese erano attesi circa 7.

In considerazione della diversa aggressivit delle differenti forme tumorali, il carcinoma prostatico, pur trovandosi limpatto di prostatite a causa della bolla primo posto per incidenza, in Italia occupa il terzo posto nella scala della mortalit, nella quasi limpatto di prostatite a causa della bolla dei casi riguardando maschi al di sopra dei 70 anni.

A conferma del diverso ruolo giocato dallanticipazione diagnostica, legata ad una consistente quota di sovradiagnosi nellItalia Settentrionale, rispetto al Centro e al Meridione, non si osservano sostanziali differenze di mortalit per questa neoplasia fra le varie aree del Paese, con livelli assestati sui casi ogni limpatto di prostatite a causa della bolla Il principale fattore correlato a questa tendenza temporale dato dallanticipazione diagnostica e dalla progressiva diffusione dello screening opportunistico, comportante evidentemente una quota di sovradiagnosi, peraltro con distribuzione disomogenea sul territorio nazionale.

Let avanzata e la presenza di ormoni androgeni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori causali pi rilevanti [1,2].

Fattori di rischio: Et. Razza la razza nera pi a rischio per i pi elevati livelli circolanti di androgeni, di DHT e di 5-reduttasi. Fattori ormonali elevati livelli circolanti di testosterone e di IGF-1 [1]. Stile di vita: dieta eccessivo apporto calorico e di grassi [6]. Fattori protettivi: Vitamina A, D.

Antiossidanti [7]. Mentre non possibile pensare dinterferire con i fattori genetici, esiste la possibilit di ridurre lesposizione ai fattori ambientali che si ritiene possano intervenire nella promozione del carcinoma prostatico, ovvero aumentare lesposizione a fattori protettivi per esempio attraverso la dietariducendo cos lincidenza di questa malattia.

Ad esempio la bassa incidenza di carcinoma prostatico nelle popolazioni asiatiche potrebbe essere limpatto di prostatite a causa della bolla in relazione con una dieta a basso contenuto lipidico e ad alto contenuto in fibre e fitoestrogeni limpatto di prostatite a causa della bolla.

Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi ed altri sono ancora in corso per valutare il ruolo di diverse sostanze naturali come i fitoestrogeni genisteina, lignanila vitamina E, i licopeni, i polifenoli del the, minerali come il selenio e lo zinco [9,10]. Nel panorama della chemioprevenzione si stanno affacciando anche gli inibitori della lipoossigenasi, che limpatto di prostatite a causa della bolla interferire con i meccanismi necessari per laccrescimento neoplastico, e i modulatori selettivi dei recettori per gli estrogeni SERMsquali il toremifene, la cui azione di inibizione selettiva dei limpatto di prostatite a causa della bolla per gli estrogeni di tipoche da studi in vitro si sono dimostrati implicati nella trasmissione dello stimolo proliferativo neoplastico, alla base del loro utilizzo in nuovi trials attualmente in corso [11].

Inoltre, la tipica dieta occidentale, ricca di grassi animali, sembra avere effetto promuovente la crescita tumorale tramite una prolungata stimolazione androgenica. Da ci ne deriverebbe che, una limpatto di prostatite a causa della bolla della stimolazione androgenica, sia attraverso modificazioni dietetiche sia mediante un intervento farmacologico per esempio tramite gli inibitori della 5-reduttasi, come la finasteridedovrebbe contribuire alla prevenzione del carcinoma prostatico.

A tal proposito, nelstato pubblicato il primo studio di chemioprevenzione condotto su larga scala: uomini, asintomatici, con esplorazione rettale DRE. Tale dato stato poi parzialmente reinterpretato alla luce dellevidenza che lazione del farmaco, riducendo il volume della prostata, introduce una condizione confondente, cio un bias di rilevazione.

Tuttavia questo studio, pur fornendo evidenza relativamente allefficacia della finasteride, non consente di generare raccomandazioni, non essendo dimostrabile che alla riduzione dellincidenza ottenuta con questo farmaco, possa conseguire una riduzione della mortalit. Risultati interessanti sembrano provenire dallaltro studio di chemioprevenzione mediante inibitori della 5reduttasi recentemente condotto a termine, che ha valutato lutilizzo di dutasteride in uomini a rischio di sviluppare limpatto di prostatite a causa della bolla carcinoma prostatico REDUCE trial : sono stati inseriti nello studio circa 6.

Va sottolineato che leffetto del farmaco si osservato particolarmente per i tumori meno aggressivi [13]. Si ricorda tuttavia come tali risultati, bench di notevole interesse, debbano considerarsi ancora preliminari, in relazione alla ridotta durata del follow-up. Peraltro, nellinterpretazione dei risultati di questi studi, cos come di quelli ancora in corso e nello sviluppo di nuovi trials, va sottolineato come differenti possano limpatto di prostatite a causa della bolla gli scenari in cui essi stessi vengono condotti, passando da studi generali di popolazione finasteride, vitamina E e selenioa studi realizzati su precisi gruppi di pazienti, ad esempio dinanzi a un incremento del PSA in presenza di biopsie negative dutasteride o su pazienti affetti da PIN toremifene e seleniocon tutte le implicazioni che ne conseguono [14].

Pertanto, pur in presenza di studi randomizzati che dimostrano come il trattamento con inibitori della 5 reduttasi sia in grado di ridurre lincidenza del cancro prostatico in gruppi selezionati di uomini di et superiore ai 50 anni, le difficolt di interpretazione degli studi stessi non consentono ancora di raccomandare limpiego di questi farmaci nella pratica clinica.

Peraltro giova invece ricordare che non esistono studi prospettici in grado di supportare ad oggi luso sistematico di additivi o vitamine a scopo preventivo []. Il mezzo ipotizzabile quindi lo screening, ed essenzialmente lo screening di popolazione: il test di limpatto di prostatite a causa della bolla che appare pi confacente allo scopo, per considerazioni complessive di costi, convenienza e accuratezza diagnostica, il dosaggio periodico del PSA.

Tale riduzione dellordine di grandezza di quella ottenibile negli invitati rispetto ai non invitati allo screening per il carcinoma della mammella o del colon-retto. Tuttavia la differenza nel rischio assoluto di morte risultata essere di 0,71 morti per uomini: ci significa che 1.

Lo studio americano PLCO ha invece arruolato Dopo un follow-up medio di 7 anni il tasso di mortalit risultato molto basso 2,0 per Lo studio PLCO rischia pertanto di essere poco informativo circa lefficacia di invitare a screening una popolazione libera dallo screening stesso, rispetto a non invitarla, prova ne il fatto che gli autori, nel pi recente aggiornamento dei risultati dello studio, delgiungono a concludere che, dopo 13 anni di follow-up, non vi sono differenze di mortalit fra uno screening di tipo organizzato ed uno opportunistico, e non fra uno screening organizzato e il non fare nulla [20].

In questo senso lo studio ERSPC risulta invece maggiormente informativo: va peraltro sottolineato come i suoi risultati debbano considerarsi ancora preliminari, in relazione alla durata limitata del follow-up, anche se dagli aggiornamenti pi recenti sembrano confermarsi i limiti dellapplicazione sistematica di un test diagnostico su larga scala, ovvero in una popolazione non selezionata.

Con le stesse dovute cautele, debbono essere considerati anche i risultati dello studio di Gteborg, altro trial sullo screening mediante PSA, per quanto pi favorevoli in termini di beneficio proveniente dall'attuazione dello screening stesso, rispetto a quanto sino ad ora pubblicato; del resto va sottolineato come si tratti di uno studio relativamente pi piccolo, se confrontato con gli altri due trials internazionali sopra indicati, e per giunta con una parziale sovrapposizione di popolazione con il limpatto di prostatite a causa della bolla ERSPC [22].

I risultati di tutti questi studi confermano, di fatto, che lanticipazione diagnostica ottenibile mediante l'utilizzo del PSA in soggetti asintomatici elevata oltre 10 annibench, di fatto, buona parte dei casi diagnosticati non sia destinata a manifestarsi clinicamente nellarco della vita, a causa dellaspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening []. Un lavoro pubblicato nel ha presentato i dati di uno studio condotto analizzando, in un database regionale di popolazione, la relazione fra PSA basale facendo riferimento agli anni fra il e il e successiva storia clinica seguita fino alin un paese Irlanda del Nord nel quale il PSA stato diffusamente utilizzato come test di screening, ma la frequenza dellaccertamento bioptico stata, per contro, molto infrequente fino al [27].

Questo studio porta ulteriori evidenze sul rischio di sovradiagnosi, a fronte di un basso vantaggio in termini di riduzione di mortalit, quando il PSA venga utilizzato diffusamente sulla popolazione generale [27]. I benefici potenziali derivanti dallattuazione di un programma di screening rimangono pertanto incerti e non supportati ancora da solide evidenze scientifiche: la notevole anticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento continuano infatti a rappresentare importanti effetti negativi dello screening stesso, con le conseguenze, anche di tipo psicologico, che ne derivano [].

Pertanto, se lattuazione di un programma di screening non pu prescindere, per motivi etici, da una dimostrazione della sua efficacia, essa a sua volta non pu altrettanto prescindere da una valutazione del bilancio tra effetti negativi e positivi, come ribadito in molti consessi scientifici e nellambito della Comunit Europea []. Questa valutazione attualmente ancora oggetto di studio e di acceso dibattito, ma i dati ad oggi disponibili di tale bilancio risultano decisamente controversi, per cui, allo stato attuale delle conoscenze NON sembra pertanto opportuno adottare politiche di screening di popolazione.

Diversa la problematica relativa alluso opportunistico del PSA come test di screening auto somministrazione del test da parte di singoli individui, al di fuori di programmi di screening di popolazione. Alcuni autorevoli gruppi come lAssociazione Americana di Urologia AUA e lAssociazione Americana per il Cancro ACS hanno prodotto raccomandazioni relative allopportunit limpatto di prostatite a causa della bolla dosaggio del PSA nei maschi di et superiore ai 50 anni, sia limpatto di prostatite a causa della bolla in presenza delle gi citate problematiche relative al rischio di sovradiagnosi e di sovratrattamento.

Ci, unitamente ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi d'informazione e di testimonial importanti, hanno fatto s che lo screening opportunistico si sia molto diffuso, sia negli USA che in Europa, ed in generale nei paesi pi sviluppati [35,36]. Questa pratica non del resto supportata dalle evidenze scientifiche: a fronte, infatti, della possibilit di ridurre il rischio di morte per cancro della prostata di singoli individui, esiste il rischio concreto di esporre i soggetti che decidono di essere esaminati alle conseguenze della sovradiagnosi e del sovratrattamento.

Per quanto riguarda quindi luso opportunistico del dosaggio del PSA come test di screening, sicuramente si pu ritenere che il beneficio sia alquanto limitato per i soggetti pi avanti con let: mentre ormai comunemente accettato che sia da evitare di avviare allo screening con il PSA gli individui al di sopra dei 75 anni det, sarebbe difficile proporre di limitare la determinazione opportunistica del PSA agli individui asintomatici di et compresa tra i 50 e i 60 anni, sulla base ad esempio delle analisi retrospettive per sottogruppi dello studio di Gteborg.

Fermo restando che il PSA resta un valido presidio utilizzabile, in occasione di consultazione medica, per la diagnosi differenziale del carcinoma prostatico, quando esista un fondato sospetto clinico di tale patologia, il dosaggio del PSA NON dovrebbe dunque essere inserito nei controlli ematologici di routine, senza prima aver discusso col paziente rischi e benefici di tale indagine in assenza di un sospetto diagnostico. Va infine ricordato limpatto di prostatite a causa della bolla, dinanzi alla richiesta del singolo, la condotta del medico debba mantenere sempre le caratteristiche di prudenza, e garantire che siano fornite allinteressato le pi adeguate informazioni sui rischi e benefici e, infine, sui limpatto di prostatite a causa della bolla diagnostici del test.

Uno studio sul valore diagnostico del PSA, condotto nellambito di un gruppo di individui arruolati in uno studio pi ampio sullo screening vedi anche Diagnosi clinica Dosaggio dellAntigene Prostatico Specifico ha dimostrato che i valori soglia di PSA attualmente E altrettanto vero, peraltro, che ladozione di valori soglia pi bassi tenderebbe ad aumentare considerevolmente i costi, la morbilit, il numero di biopsie e, come sopra riportato, il numero di neoplasie non aggressive sovradiagnosticate, tipicamente associate a bassi valori di PSA [38].

La neoplasia risulta per lo pi di tipo multifocale [1]. Linfonodi regionali I linfonodi regionali sono contenuti nella piccola pelvi, e comprendono essenzialmente i linfonodi pelvici distali alla biforcazione dei vasi iliaci comuni. Si considerano i seguenti gruppi:. Sacrali laterali, presacrali, del promontorio [di Gerota] o NAS. Linteressamento di uno o entrambi i lati non condiziona la classificazione N [1,2].

Linfonodi extraregionali I linfonodi extraregionali sono situati oltre la piccola pelvi. Le metastasi nei linfonodi extraregionali si classificano M1a [1,2]. I linfonodi a distanza sono:. Lestensione e le localizzazioni del tumore vengono indicate secondo la classificazione TNM preceduta dalla lettera c clinical. Metastasi ai linfonodi regionali N NX I linfonodi regionali non sono stati prelevati N0 Non metastasi nei linfonodi regionali N1 Metastasi in linfonodo i regionale i Metastasi a distanza M MX La presenza di metastasi a distanza non pu essere accertata M0 Non metastasi a distanza M1 Metastasi a distanza M1a Metastasi in linfonodo i extraregionale i M1b Metastasi ossee M1c Metastasi in altre sedi con o senza metastasi ossee.

Grado Istologico Il punteggio di Gleason Gleason score raccomandato come standard internazionale per la gradazione del carcinoma della prostata: giova sottolineare che, a quasi 40 anni dallintroduzione di tale sistema classificativo, esso rimane uno dei pi importanti fattori prognostici indipendenti [].

Il sistema di grading di Gleason prende in considerazione il grado di differenziazione ghiandolare e i rapporti della neoplasia con lo stroma, cio il tipo di infiltrazione.

La classificazione di Gleason individua cinque aspetti architettonici ghiandolari cui si attribuisce un punteggio di crescente malignit. Il punteggio viene. Secondo la classificazione ISUP quando si esamina una biopsia prostatica il pattern primario sar sempre il pi rappresentato, mente il Gleason secondario sar il peggiore tra gli altri pattern.

Il comportamento sar differente nellesame di campioni chirurgici ove si seguir il criterio dei due pattern prevalenti salvo, eventualmente, inserire il cos detto Gleason terziario per dare conto della presenza di pattern aggressivi 4 o 5 sia pur quantitativamente limitati.

Quando non esiste un grado secondario si deve raddoppiare il grado primario per ottenere il Gleason score. Il grado primario e secondario possono essere riportati prima del Gleason score che risulta esserne la somma, es. I gradi di Gleason attribuiti al tessuto neoplastico secondo la limpatto di prostatite a causa della bolla ISUP sono i seguenti: Grado 1: nodulo circoscritto di acini fitti ma distinti, uniformi, ovalari, di medie dimensioni ghiandole pi grandi del pattern 3.

Grado 2: come per limpatto di prostatite a causa della bolla modello 1, nodulo relativamente circoscritto, ma ai margini possono essere presenti minime infiltrazioni. Le ghiandole sono disposte in modo meno serrato e uniforme rispetto al pattern 1. Grado 3: unit ghiandolari discrete; in genere le ghiandole sono pi piccole di quanto visto nel modello 1 e 2. Infiltrati sono presenti tra gli acini non neoplastici. Notevole variabilit in forma e dimensione, talora con aspetti cribriformi.

Grado 4: ghiandole micro-acinari confluenti, mal definibili, con lume ghiandolare scarsamente formato; ghiandole cribriformi, anche con bordi irregolari; talora aspetti ipernefromatoidi. Grado 5: relativa assenza di differenziazione ghiandolare; cordoni solidi compositi o singole cellule; comedocarcinoma con necrosi centrale circondata da masse papillari, cribriformi o solide. Il grading nucleare secondo WHO pu essere usato in aggiunta allo schema di Gleason.

Lanaplasia nucleare graduata con punteggio 1, 2, o 3 attribuito rispettivamente a modificazioni lievi, moderate o marcate del nucleo. Per lattribuzione del grading nucleare solitamente ci limpatto di prostatite a causa della bolla basa sul limpatto di prostatite a causa della bolla nucleare predominante nel tessuto neoplastico, ma pu essere valutato anche riportando il grado nucleare pi alto [5].

Il grading istopatologico complessivo secondo WHO espresso in correlazione con il Gleason score pu essere: GX il grado di differenziazione non pu essere accertato. G1 Bene differenziato lieve anaplasia Gleason G2 Moderatamente differenziato moderata anaplasia Gleason

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La nuova versione delle Basi scientifiche per la definizione di linee guida in ambito clinico per i tumori della Prostata si inserisce in un pi vasto proget- to editoriale, gi avviato nellambito dei Progetti Finalizzati CNR ed attual- mente sponsorizzato e finanziato dai Progetti Strategici Oncologia del CNR- MIUR. Tale progetto ha lo scopo di mettere a disposizione limpatto di prostatite a causa della bolla medico di medicina generale e dello specialista, ma anche degli altri operatori sanitari, della comu- nit dei pazienti e delle Associazioni di volontariato nonch dei ricercatori, limpatto di prostatite a causa della bolla compendio sui principali tumori, facilmente consultabile da un limpatto di prostatite a causa della bolla cos eterogeneo, dal quale sia possibile trarre informazioni aggiornate sui principali aspetti biologici e clinici delle neoplasie.

La consultazione di questo, cos come degli limpatto di prostatite a causa della bolla volumi, consente di acqui- sire ed identificare gli elementi utili per costruire percorsi diagnostico-terapeu- tici in linea con gli attuali limpatto di prostatite a causa della bolla.

Lopera, che non rappresenta e non vuole rappresentare linee guida operative, bens le basi scientifiche necessarie per la loro formulazione, rispecchia infatti lattuale stato dellarte rivisitato con laiu- to di esperti qualificati appartenenti alle diverse discipline. La consultazione, inoltre, pu essere utile per cogliere gli aspetti controver- si che possono rappresentare lo spunto per avviare od approfondire nuove ri- cerche.

Lattuale versione stata aggiornata relativamente alle singole tematiche, in base alla letteratura pi recente. E stato anche introdotto un nuovo capitolo ine- rente la PSA Rising Syndrome che rappresenta un problema emergente. Augurandoci che anche questa versione possa riscuotere lo stesso successo della precedente pubblicata nelriteniamo doveroso ringraziare tutti i col- leghi che hanno fatto parte del Gruppo di Studio per lestensione del documen- to e quelli del Gruppo di Consenso per limportante apporto critico e costruttivo.

Francesco Boccardo Prof. Si ringraziano la dott. Anche questo nuovo volume sar inserito nel sito: www. La maggior parte dei Registri Tumori rileva un aumento dellincidenza del carcinoma prostatico, che attualmente, in molti Paesi occidentali, rap- presenta il secondo tumore pi frequente nel sesso maschile.

In alcuni Pae- si, come gli Stati Uniti e i Paesi Scandinavi, il carcinoma della prostata rappresenta il tumore pi frequente fra i maschi. Da circa venti anni negli USA e in Canada e da circa dieci anni in molti Paesi occidentali industria- lizzati, anche se con un andamento meno evidente e pi lento, lincidenza ha subito un rapido aumento, fino a circa 10 volte, per poi diminuire ed at- testarsi su valori di circa 1.

Tale evenienza si spiega essenzialmente con laumentato uso, in questi Paesi, della determinazione dellantigene pro- statico specifico PSAin forma di screening opportunistico e la conse- guente diagnosi di un numero molto elevato di carcinomi asintomatici e preclinici. La mortalit non aumentata in uguale misura, anche se il car- cinoma prostatico rimane pur sempre la seconda causa di morte per malat- tia neoplastica fra i maschi negli Stati Uniti.

Nei paesi della Comunit Eu- ropea il tasso dincidenza del carcinoma prostatico di 55 casi per La discrepanza tra laumento dellincidenza e la sostanziale stabili- t della mortalit, con un limitato flesso di quest ultima osservato negli ul- timi anni spiegabile dai miglioramenti della terapia medica delle forme avanzate, perdura da oltre un decennio dopo il picco di incidenza.

Tale discrepanza conferma che lanticipazione diagnostica mediamente di 10 anni e suggerisce che buona parte dei carcinomi identificati in tal modo sia di fatto sovradiagnosticata e destinata, in assenza di screening, a non ma- nifestarsi clinicamente nella vita carcinoma latente.

Let avanzata e la presenza dormoni androgeni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori causali pi rilevanti.

Non vi dubbio tuttavia che, come per la maggior parte dei tumori so- lidi, leziologia del carcinoma prostatico sia multifattoriale e sia il risulta- to di una complessa interazione di fattori genetici ed ambientali con let e lo stato ormonale dei soggetti a rischio. Per esempio, lincidenza alta nella popolazione di colore negli Stati Uniti; per contro, in alcuni Paesi del Sud-Est asiatico si riscontrano tassi dincidenza molto bassi, in- feriori di dieci volte al tasso dincidenza nellAmerica del Nord e in molti Paesi dellEuropa.

Tale differenza ancora pi spiccata se si considerano particolari gruppi etnici. Nel limpatto di prostatite a causa della bolla registrata unincidenza di per I fattori ambientali, che sono molto pi difficili da identificare, spiega- no tuttavia la maggiore incidenza di tumore negli emigranti, per esempio il significativo aumento dell'incidenza che si limpatto di prostatite a causa della bolla negli individui asia- tici dopo che sono immigrati negli Stati Uniti o in Europa, soprattutto a partire dalla seconda generazione.

I fattori ambientali comprendono i fat- tori dietetici e forse anche alcuni cancerogeni presenti nellambiente, so- prattutto in quello di lavoro. Mentre non possibile pensare dinterferire con i fattori genetici, esiste la possibilit, almeno teorica, di ridurre lesposizione ai fattori ambientali che si ritiene possano intervenire nella promozione del carcinoma prosta- tico, riducendo cos lincidenza di questa malattia. Ci suggerito dal fat- to che la prevalenza autoptica del carcinoma latente nelle popolazioni in cui si riscontra una bassa incidenza di forme clinicamente manifeste del tutto analoga a quella riscontrabile nelle popolazioni ad alta incidenza.

Daltra parte, osservazioni recenti suggeriscono che la limpatto di prostatite a causa della bolla e in particola- re un eccessivo apporto calorico e di grassi, possa avere un ruolo causale, mentre lesposizione alla luce solare sembra avere un ruolo protettivo. La bassa incidenza di carcinoma prostatico nelle popolazioni asiatiche po- trebbe pertanto essere messa in relazione con una dieta a basso contenuto lipidico e ad alto contenuto in fibre e fitoestrogeni, che a loro volta po- trebbero svolgere un ruolo protettivo.

Gli isoflavonoidi ed i lignani pos- seggono tutti una debole attivit estrogenica e sono presenti nei semi di soia, nel granoturco, in alcuni frutti e nelle verdure. Particolare interesse ha suscitato il licopene, contenuto nel pomodoro, crudo o cotto, e nella salsa. Questi composti possiedono ulteriori attivit biologiche che, nel tempo, possono alterare significativamente il metabolismo e la biodisponibilit degli ormoni steroidei. La concentrazione di queste sostanze, determinata nella saliva, nel sangue e nel liquido prostatico di varie popolazioni in Eu- ropa ed in Limpatto di prostatite a causa della bolla, presenta differenze significative che sembrerebbero avva- lorare ulteriormente il ruolo della dieta come possibile fattore causale del carcinoma prostatico.

Poich non prevedibile una riduzione dincidenza della malattia attra- verso una prevenzione primaria efficace, non vi dubbio che la prevenzione secondaria rimanga lunico mezzo teoricamente disponibile per influire sul- la storia naturale della malattia e ridurre la mortalit. Il mezzo ipotizzabile quindi lo screening, individuale-opportunistico o di popolazione: il test di screening che appare pi confacente allo scopo, per considerazioni com- plessive di costi, convenienza ed accuratezza diagnostica, quello del PSA.

Va tenuto pre- sente che il costo di uno screening indiscriminato della popolazione maschi- le, al di sopra dei 50 anni di et, pressoch insostenibile per qualunque co- munit. Pertanto, fino ad allora non sar possibile definire lutilit o meno dello screening. Peral- tro, questi studi controllati ed altri studi pilota di screening hanno dimostra- to che lanticipazione diagnostica ottenibile molto elevata, oltre 10 anni, e che, in particolare per laspettativa di vita limitata dei soggetti candidati allo screening, buona parte dei casi diagnosticati non era destinata a manifestar- si clinicamente nellarco della vita.

La notevole an- ticipazione diagnostica, la sovradiagnosi e il sovratrattamento costituiscono importanti effetti negativi dello screening, sia per la loro frequenza che per la loro entit. Basti pensare come lanticipazione o ancor peggio la gratuit. Non stupisce che molti consessi scientifici, non ultima la Comunit Europea, abbiano ribadito la non eticit dello screening su qualsiasi soggetto in as- senza di una dimostrazione di efficacia.

Purtroppo alcune autorevoli asso- ciazioni come lAssociazione Americana di Urologia AUA e lAssociazio- ne Americana per il Cancro ACS hanno prodotto raccomandazioni relative allopportunit del dosaggio del PSA nei maschi di et superiore ai 50 anni, sia pure in assenza di evidenza scientifica che lo giustifichi.

Questo, assieme ad una diffusa campagna a favore dello screening da parte dei mezzi din- formazione e di testimonial limpatto di prostatite a causa della bolla, quantomeno non documentati, hanno fatto s che, certamente negli USA, ma recentemente anche in Euro- pa, lo screening opportunistico si sia molto diffuso.

Questo non solo co- stituisce un problema per gli studi randomizzati in corso, essenziali per la de- finizione dellefficacia dello screening, con contaminazione della popola- zione di controllo e perdita di potenza statistica, ma soprattutto espone i sog- getti esaminati ai rischi sopraindicati dello screening senza che si possa pro- mettere loro un beneficio verosimile e tanto meno quantizzarlo.

Allo stato attuale delle conoscenze non pertanto lecito, al di fuori di stu- di prospettici di efficacia dei quali si attende lesito, sottoporre indiscrimina- tamente la popolazione maschile a test diagnostici, quali il PSA, in assenza di sintomi basandosi unicamente sul maggiore rischio legato allet.

Altra importanza assume invece luso del PSA in ambito clinico, per la diagnosi differenziale di quadri che presentino anche un minimo dubbio di neoplasia: limpatto di prostatite a causa della bolla queste situazioni il PSA di grande utilit per la diagnosi tempestiva, in associazione alla esplorazione rettale e alla ecografia transrettale. La comparsa di sintomi delle basse vie urinarie disuria, pollachiu- riasolitamente, viene ritenuta secondaria a malattia localmente avanzata. Ad essere interessata larea reflessogena del tratto cervico-uretrale, com- prendente luretra prostatica, il collo ed il trigono vescicale.

La comparsa, invece, di sintomatologia dolorosa riferita allo scheletro pu essere espressione di localizzazione secondaria ossea. Lanuria ostrutti- va o la perdita di funzione di un rene possono conseguire alla infiltrazione degli ureteri a livello del trigono od a seguito della loro compressione da par- te dei linfonodi iliaci interni metastatici allimbocco della piccola pelvi. Qualche volta, parestesie, dolori o deficit motori agli arti inferiori, inconti- nenza fecale ed urinaria possono essere secondari a compressione midollare da metastasi vertebrali protrudenti nello speco vertebrale.

Esplorazione digito-rettale DRE I mezzi che attualmente vengono impiegati in clinica per diagnosticare un nodulo prostatico sono lesplorazione digito-rettale DRE e lecografia transrettale della prostata TRUS. La DRE deve, comunque, costituire il primo approccio diagnostico al pa- ziente che presenti sintomatologia riferibile ad una patologia prostatica.

Vie- ne preferibilmente eseguita con il paziente in piedi, piegato in avanti con i. Con la DRE si apprezzano il tono dello sfintere anale, lo stato di ripienezza dellampolla rettale, le dimensioni, la consistenza, la configurazione della prostata, la persistenza del suo solco mediano, la simmetria fra i due lobi, la dolorabilit della ghiandola e leventuale presenza di un nodulo di induri- mento o di diversa consistenza ghiandolare.

Del nodulo si possono definire i contorni e, soprattutto, una sua estensione extracapsulare. Con la vescica ed il retto vuoti, pi agevole apprezzare la regione periprostatica: la base del- la vescica, langolo prostato-vescicolare ed i solchi laterali.

Con la DRE si riescono ad apprezzare solo tumori che originano nella zo- na periferica della ghiandola. Sfuggono, invece, quei tumori a partenza dal- la zona di transizione o che non sono molto estesi. Ogni area della prostata pu essere sede della neoplasia. Va segnalato ogni cambiamento della consistenza e della configurazione della ghiandola, senza dimenticare che, oltre al carcinoma, altre patologie non neoplastiche, quali la calcolosi, le prostatiti, la TBC, aree dinfarto, una reazione post- bioptica ed anche noduli di ipertrofia, possono esserne responsabili.

La DRE fa parte di una regolare valutazione del paziente. La presenza di aree di indurimento o la loro persistenza, anche dopo mesi di trattamen- to con antibatterici ed antinfiammatori, soprattutto se accompagnati ad au- mento del PSA, rappresentano il criterio clinico discriminante per decidere sulla opportunit di eseguire una biopsia.

In conclusione, ai vantaggi della semplicit e della non invasivit, la DRE, presa isolatamente, contrappone gli svantaggi della variabilit sogget- tiva e dellimpossibilit di apprezzare lintera prostata. Ecografia prostatica transrettale TRUS Luso appropriato della TRUS nella diagnosi del cancro della prostata strettamente correlato alla familiarit che lesaminatore ha con unidonea sonda ad alta risoluzione da Ci dovuto alla elevata cellularit del tessuto neoplastico che produ- ce un numero minore di echi interni.

In considerazione della minima distanza fra trasduttore e ghiandola, la. I parametri valutabili con la TRUS sono cos riassumibili: volume prostatico in toto; volume approssimativo della neoplasia; integrit della capsula; ecostruttura ghiandolare; rapporti con organi adiacenti.

Le limitazioni della TRUS nella valutazione del rischio di carcinoma del- la prostata sono ben note. Infatti, in molte casistiche viene riportato appena il 6. La mancanza di un quadro ecografico patognomonico di carcinoma probabilmente il vero fattore che giustifica questi insoddisfacenti risultati.

Limpiego del color doppler, anche dopo somministrazione di mezzo di contrasto ecografico, non ne aumenta, in ma- niera statisticamente significativa, la sensibilit e la specificit. Dopo trattamenti per malattia organo-confinata, la TRUS pu essere riservata ai casi in cui la sintomatologia indicativa di una progres- sione locale della malattia. Il suo ruoloal contrario, insostituibile nellesecuzione di biopsie per ot- tenere una conferma istologica di un sospetto carcinoma della prostata.

In conclusione, se la TRUS, salvo eccezioni, rinviata al momento dellesecu- zione delle biopsie ecoguidate, necessario ottenere unaccurata descrizio- ne del limpatto di prostatite a causa della bolla ecografico realizzato in questa occasione.

In genere, viene eseguita per via transperineale o transrettale, quasi sempre sotto guida ecografica. Si raccomanda di effettuare unago- biopsia prostatica anche nei casi in cui la diagnosi di carcinoma appare ov- via per diversi motivi quadro palpatorio tipico, con estensione extracapsu- lare, PSA elevato, con o senza metastasi ossee per avere, comunque, la de- finizione dellistotipo e del grading, elementi necessari per la prognosi e la previsione di ormonosensibilit.

In questi casi legittimo effettuare sola- mente prelievi digito-guidati. Nel Holm esegu il prelievo bioptico della prostata per via transpe- rineale a vista, sotto controllo ecografico.

Venne utilizzata una sonda trans- rettale a scansione radiale. Sullasta centimetrata di limpatto di prostatite a causa della bolla sonda era avvitato un adattatore metallico che presentava delle scanalature per consentire il pas- saggio daghi fino a 14 G di calibro.

A tali scanalature corrispondevano sul monitor altrettanti markers luminosi. Successivamente, alla sonda radiale si sono associate sonde a scansione longitudinale e, pi recentemente, a scan- sione multiplanare. Queste permettono di visualizzare lago bioptico subito dopo la sua penetrazione nella cute del perineo o nella mucosa rettale, per- mettendo quindi di orientarlo sul nodulo da biopsiare in maniera precisa, e di prelevare la quantit necessaria di tessuto prostatico.

Gli Aghi. La scelta dellago da utilizzare varia a seconda della preferen- za e dellesperienza delloperatore e dellanatomo patologo cui viene invia- to il prelievo. La classificazione degli aghi basata sul calibro esterno, espresso limpatto di prostatite a causa della bolla gouge o in millimetri, sul tipo di prelievo, citologico, istologico o cito-isto- logico e sulla tecnica bioptica che si vuol eseguire, aghi trancianti ed aghi non trancianti, automatici, semiautomatici e manuali.

La biopsia ecoguidata con sonda transrettale con ago 18G ormai diventata la modalit standard. Se eseguita per via transrettale, non necessita di alcuna anestesia ed grava- ta da una bassa percentuale di complicanze.

Esecuzione del prelievo. Il paziente, con assetto coagulativo nella norma, effettua, qualche ora prima dellesame, un limpatto di prostatite a causa della bolla basso di pulizia.

Lanti- bioticoterapia, da iniziare 24 ore prima della biopsia e da continuare nei tre giorni successivi, indicata, in genere, solo nel caso limpatto di prostatite a causa della bolla prelievo per via trans- rettale. Anche per le biopsie transrettali, raccomandata unanestesia locale, come indica. Per il prelievo transperineale il paziente in posizione litotomica con la sonda ecografica introdotta nel retto. Dopo disinfezione della cute del pe- rineo, si anestetizzano i piani profondi dello stesso, nel lato corrisponden- te alla lesione sospetta.

Dopo aver fissato sullasta centimetrata ladattato- re metallico, come in precedenza riferito, si procede alla biopsia. Nelle scansioni longitudinali, una volta introdotto lago nello spazio ischio-rettale, limpatto di prostatite a causa della bolla avr cura limpatto di prostatite a causa della bolla evitare il retto, la vescica, le vene periprosta- tiche, le vescichette seminali e luretra; ci sar possibile tenendo sempre sotto controllo ecografico lago.

Una volta giunti a livello del nodulo pro- statico si proceder al prelievo del tessuto.

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